Direct verzoek om betalingsregeling indienen

In beginsel kunt u geen uitstel van betaling krijgen en dient u alles in een keer te voldoen. Mocht u gegronde redenen hebben om niet binnen de gestelde termijn alles in een keer te betalen dan kunt u hier onder een regelingsverzoek indienen.

Uw gegevens

Het is van belang dat alle velden ingevuld worden.

Naam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mail adres *

Uw dossiernummer (Dit staat vermeld in onze brief.) *

Uw voorstel maandelijkse aflossing *

Ingangsdatum (dd-mm-jjjj)*

Toelichting *

 

Gegevens inkomen

Voor een betalingsregeling hebben wij de onderstaande stukken nodig.

Kopie loonstrook/ overige inkomstenbronnen *

Laatste bankafschrift met uw inkomsten *

Verklaring *
Ik verklaar hierbij dat ik alles eerlijk heb ingevuld.